КОНСЕНСУС ОТНОСНО ДИАГНОЗАТА, ЛЕЧЕНИЕТО И
ПРОСЛЕДЯВАНЕТО НА БОЛНИ С ХРОНИЧНИ ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ
1. Какво е значението на хроничните вирусни хепатити за
Общественото здравеопазване?
Днес се приема, че около 500 милиона хора по света са инфектирани с
вируса на хепатит В (HBV) и около 150 милиона - с вируса на хепатит С (HCV).
Данните за България сочат до 8% честота на HBV и около 1,5% честота на HCV
сред населението, което поставя страната ни на едно от първите места в Европа
по разпространение на хепатит В и хепатит С. Около 11% от носителите на HBV
са инфектирани и с хепатит Делта (HDV).
Около 20% от болните с хроничен вирусен хепатит развиват чернодробна
цироза с трайна загуба на трудоспособност и с нисък процент на преживяемост.
Честотата на първичния рак на черния дроб при тези болни е висока (4-5%
годишно). Отнесена към цялото население тя е 8 заболели на 100 000 души.
2. Какво е определението за хроничен вирусен хепатит?
Под хроничен вирусен хепатит се разбира вирусна инфекция на черния дроб
с НВV, НDV и НСV, която продължава повече от 6 месеца, с хистологични
данни за хроничен хепатит.
3. Кога се поставя диагноза хроничен вирусен хепатит?
Диагноза за хроничен вирусен хепатит се поставя при установяване на
клинични и биохимични данни за чернодробно увреждане (АСАТ, АЛАТ, АФ,
ГГТП) за повече от 6 месеца, наличие на серологични маркери за инфекция с
HBV (HBsAg /ELISA/), HDV (anti-HDV total /ELISA/) или HCV (anti-
HCV /ELISA III или IV генерация/), както и хистологични данни за хроничен
хепатит.
При носителство на anti-HCV антитела и наличие на серумни нива на
АСАТ и АЛАТ в референтни стойности, само доказването на HCV РНК чрез
PCR подтвърждава наличието на актуална инфекция с HCV.
Наличието на повишени чернодробни ензими над 6 месеца при липса на
маркери за HBV, HDV или HCV, налага търсене на друга причина за
чернодробното увреждане – стеатоза, хемохроматоза, болест на Уилсон,
автоимунен хепатит, алкохолна консумация, токсичен хепатит, обменни
нарушения, EBV и CMV при имуносупресирани болни.
4. Какви допълнителни стъпки са необходими за доуточняване на
диагнозата хроничен вирусен хепатит?
• Лабораторни изследвания, отразяващи състоянието на черния дроб и на
системите, пряко свързани с него: СУЕ, ПКК, Общ белтък, Албумин,
Протромбиново време, Билирубин, Креатинин, Кр. захар, Холестерол, 3-
глицериди, TSH (само при предстоящо лечение с интерферон-алфа).
• Допълнителни вирусната маркери, уточняващи вирусната репликация и
генотип:
=>при HBV инфекция: HBeAg / anti-HBe, IgM anti-HBc чрез ELISA;
HBV ДНК чрез хибридизация, количествен PCR или количествен
анализ чрез разклонена ДНК (bDNA);
1
=> при HDV инфекция: HDAg, чрез имунохистохимия в
чернодробна
тъкан. При липса на възможност за изследване – проследяване титъра
на IgM anti-HDV .
=>при HCV инфекция: HCV Генотип чрез серологично
генотипизиране или ДНК хибридизационен тест. HCV RNA чрез
количествен PCR или количествен анализ чрез bDNA; При негативни
количествени тестове за HCV РНК и носителство на anti-HCV
задължително HCV РНК се изследва чрез качествен PCR.
• Ехографско изследване на черния дроб.
• Чернодробна биопсия, задължителна при пациенти, подлежащи на
антивирусно лечение. При контраиндикации за извършване на чернодробна
биопсия, преценката за активността на заболяването и необходимостта от
провеждане на противовирусно лечение, се осъществява от експерти.
• Уточняване на придружаващи заболявания и състояния, имащи отношение
към избора на лечение, като нерво-психиатрични разтройства, заболявания
на щитовидната жлеза, затлъстяване, употреба на алкохол, зависимост от
наркотици в миналото и сега, хемофилия, таласемия, хронична бъбречна
недостатъчност, инфекция с HIV.
5. Кои болни подлежат на антивирусно лечение?
Пациенти, които са с доказана виремия (наличие HBV ДНК или HCV
РНК в серума), независимо от използвания метод за изследване. При тяхното
ежемесечно клинично и биохмично проследяване за най-малко 6 месеца, е
неоходимо да се установят поне 2 стойности на АЛАТ > 1,5 пъти над горната
референтна граница. Хистологичното изследване трябва да показва белези
на фиброза, оценена описателно или чрез индекси ( Knodell/ Ischak, METAVIR
SCORE). При липса на фиброза, но при наличие на биохимични и
хистологични данни за активност се приема, че болните също са
подходящи за антивирусно лечение, ако са проследени 6 месеца.
Лечение не се започва при аминотрансферази в референтни граници
независимо от хистологичната находка. В тези случаи болните се проследяват
биохимично на всеки 3-6 месеца.
В случайте на компенсирана чернодробна цироза антивирусното лечение
се провежда при наличие на ензимна активност и виремия.
На антивирусно лечение подлежат и болните, неотговорели на
предхождащо антивирусно лечение или са с рецидив на болестта при
последвалото проследяване от поне 6 месеца. Индикацийте за лечение при тези
болни са същите, както при нелекуваните болни – биохимична и хистологична
(доказана с повторна биопсия) активност, виремия.
Болните с хронична алкохолна злоупотреба и хроничен вирусен хепатит
подлежат на антивирусно лечение 6 месеца след спиране на алкохолната
консумацията. Лицата употребявали наркотици, трябва да са спрели
използването им най-малкото 6 месеца преди началото на антивирусното
лечение, документирано с поне 3 уринни тестове за наркотици.
Основни индикации за лечение на пациенти с хронична НВV инфекция
HbeAgHBV АЛАТТерапевтична стратегия
2
ДНК
++Нормален Проследяване на пациентите и започване на лечение при
повишаване на AЛАT.
++Повишен Започва се с курс IFN . При наличие на
противопоказания или неотговорили на лечението –
Lamivudin.
- +Повишен
Лечение с IFN-? или Lamivudine. Необходима е
продължителна терапия.
- - НормаленНе се налага лечение.
+/- +Цироза с
биохимична
активност
Компенсирана: Lamivudine или ниски дози IFN-? (при
чест контрол с повишено внимание).
Декомпенсирана: Лечение с Lamivudine с различна
продължителност.
+/- - Цироза без
биохимична
активност
Наблюдение, симптоматично лечение.
Основни индикации за лечение на пациенти с хронична НСV инфекция
Анти НСV HСV
РНК
ALTТерапевтична стратегия
++НормаленПроследяване на пациентите и започване на лечение при
повишаване на AЛАT.
++Повишен
Лечение с PEG IFN-? и Ribavirin или с IFN-? и Ribavirin.
+- НормаленНе се налага лечение.
+- ПовишенТърси се друга причина за повишения АЛАТ.
++Цироза с
биохимична
активност
Компенсирана: Лечение с PEG IFN-? и Ribavirin; IFN-?
и Ribavirin, IFN-?, самостоятелно или в съчетание с
Ribavirin. Необходим е чест контрол с повишено
внимание.
Декомпенсирана: симптоматично лечение.
++Цироза без
биохимична
активност
Наблюдение, симптоматично лечение.
6. Кои болни не подлежат на антивирусно лечение?
Не могат да се подлагат на антивирусно лечение болни, злоупотребяващи
системно с алкохол; наркомани, продължаващи употребата на наркотици, както
и такива, без чист от интоксикация период, не по-малък от 6 месеца; болни с
тежки придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи;
системни заболявания на съединителната тъкан, усложнен захарен диабет, ХБН
без диализа, бременни жени и кърмачки. Забременяването на жени от мъже,
които се лекуват с противовирусни средства е недопустимо, поради опасност от
уродства. Болни със съпътваща HIV инфекция не подлежат на антивирусно
лечение при патологичен брой на CD4 (<200).
При различните антивирусни медикаменти са на лице и други абсолютни
противопоказания:
1.Интерферон-алфа не се прилага при автоимунни, психични
заболявания и такива на щитовидната жлеза; след органна
трансплантация; хиперспленизъм и декомпенсирана чернодробна
цироза, лица над 65 годишна възраст.
3
