К О Н С П Е К Т ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ
ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - АКУШЕРСКИ ДЕЙНОСТИ И ГРИЖИ
Проф. д-р Димитър Марков,дм
І. ФИЗИОЛОГИЯ НА БРЕМЕННОСТТА И РАЖДАНЕТО
1. Оплождане, имплантиране и развитие на оплодената яйцеклетка
Сливането на мъжката и женската полова клетка се нарича оплождане. Оплождането става в тръбата и най-често в нейната
ампуларна част. Перисталтичните движения на тръбите осигуряват контакта на яйцеклетката и сперматозоида и помагат за
оплождането. Оплождането се извършва от един от милионите сперматозоиди, отделени при еякулация. Останалите
достигнали до яйцеклетклетката, улесняват по ензимен път пенетрацията на оплождащия сперматозоид. По повърхноста на
яйцеклетката, срещу главичката на сперматозоида се образува издутина – възприемащо хълмче - през която сперматозоида
навлиза. Обвивките на яйцеклетката: corona radiate и zona pellucid, представляват последното препятствие, което най-
жизнеспособният сперматозоид трябва да преодолее. Това става благодарение на хиалунидазата, която разтваря
хиалуроновата киселина, съдържаща се в клетките на обивките. След като навлезе в протоплазмата на зрялата яицеклетка,
ядрото на сперматозоида се слива с ядрото на яйцеклетката – образува се зигота. След внедряването на сперматозоида в
яйцеклетката около нея се образува особена обвивка, която пречи на другите сперматозоиди да проникват в нея. С това
процесът на олождане е завършен.
От времето на овулацията до попадането на яйцеклетката в маточната кухина преминават 6-8 дни, а имплантацията в
маточната кухина става след около два дни.
Фази на развитие на плодното яйце до и след имплантация
Бластогенеза - Период на делене – 2, 4, 8 ... и т.н. Приема се,че бластомерите до стодий 4 или 8 клетки са тотипотентни
(totus – изцяло, potens- могъщ, силен), т.е. всеки от тях е способен да развие отделен ембрион. Така се получават
монозиготните близнаци. Към 50-60ч се образува морула (купчинка от клетки). Бластомерите секретират течност и на 3-4 ден
от оплождането се образува - бластоцист - мехурче изпълнено с течност. Тогава zona pellucida започва за се разкъсва, яйцето
увеличава размерите си и към 5-6 ден попада в маточната кухина. В продължение на около 48ч бластоциста остава свободен в
маточната кухина.
Нидация - Започва към 7-мия ден след оплождането и продължава 40 часа. Зародиша напълно потъва във функционалния
слой на ендометриума, който е в секреторна фаза. Под влияние на отделените от трофобласта протеолотични ензими се
образува имплантационната ямка, в която се излива кръв. В първите дни храненето на зародиша е именно от тази кръв. При
наличие на бременност ендометриума отговаря с т.нар. децидуална реакция. Лигавицата набъбва и в нея се оформят
характерните децидуални клетки. С нарастването на оплоденото яйце, децидуата се разделя на 2 слоя: decidua capsularis
(повърхностен) и decidua basalis. Частта, която покрива маточната кухина се означава като decidua vera. Синцитио-
трофобласта (повърхностния слой) произвежда ЧХГ, който спомага да не дегенерира жълтото тяло, а също и неговата
ендокринна функция (прогестерон). Непосредствено след нидацията зародиша „потъва” в ендометриума. Периодът на
имплантация е критичен период в ембриогенезата. Нормално бластоцистът се имплантира по задната стена на матката и по-
рядко странично. Имплантирането близо до цервикалния канал е свързано с усложнения по време на бременността и
раждането. Много рядко при тубарен стерилитет – имплантирането става в тръбата или още по- рядко в коремната кухина.
Бременност = 280 дни = m.l. X = 40г.с. = 9 1/3 календарни месеца
Яйце- периода от оплождането до ранните стадии на нидацията, т.е ~2 седмици след оплождането.
Ембрион (embryon)- 5 - 8 г.с. Хориалния сак е с d ~ 10мм. Налице са хориални въси, равномерно разпределени по цялата
повърхност на хориона.
Плод (foetus) - от 9 г.с до раждането. Период на органогенеза.
2. Признаци на бременност. Диагноза на ранна бременност
Признаци на бременността
1. Съмнителни- наблюдават се и у небременни жени
* amenorrhoеa – да се уточни дата на ПРМ
* гадене, повръщане – при 50% от бременните от 6г.с. до 12г.с. – дължи се на повишени нива на hCG
* симптоми от страна на ЦНС – сънливост, уморяемост, раздразнителност, неспокойствие, промени във вкуса и обонянието
* мастодиния – чувствителност и болка в гърдите, дължаща се на хормонални промени
* често уриниране, никтурия, дизурия – дължи се на кръвонапълване на тазовите органи и притискане на пикочния мехур от
растящата матка.
Обективното акушерско изследване дава вероятните и сигурни белези на бременността:
2. Вероятни - винаги ги има при бременни, но може да се наблюдават и при други физиологични / патологични състояния
* покачване на базалната температура – дължи се на увеличени нива на прогестерона
* изменения на кожата, пигментации – chloasma gravidarum х, linea nigra – хормонално предизвикани
* промени в гениталиите – ливидно оцветяване на влагалището и шийката на матката (симптом на Chadwick) – дължи се на
кръвонапълване на тазовите органи
* увеличение на вагиналния флуор - дължи се на кръвонапълване на тазовите органи и увеличена трансудация през
влагалището
* гъста и непрозрачна цервикална слуз – високи нива на прогестерон
* размекване на истмуса на матката (симптом на Hegar) – истмусът лесно се приплесква при бимануална палпация; най-добре
изразен симптом през 6-8г.с.
* увеличаване големината на матката – в началото в резултат на хормонални промени, след 14г.с. – от разтящото плодно чйце
* мековата консистенция на матката
* промяна във формата на матката – на мястото на прикрепеното плодно яйце се палпира подутина (симптом на Писачек) – 8-
12г.с., изчезва след 20г.с.
3. Сигурни - специфични за бременността
* движения на плода (ОТНОСИТЕЛЕН - може да се наблюдава и у жени със силно желание за забременяване - перисталтика)
* палпация на плода и неговите движения от акушера – движения през корема се усещат след 18г.с., а целия фетус – след
22г.с.
* сърдечна дейност на плода – установява се с УЗД в 6г.с., с доплеров датчик в 10г.с., с фетоскоп след 18-20г.с.
* лабораторни тестове за бременност – тестове за имунологично доказване на човешки хорион гонадотропин hCG –
специфичен хормон, гликопротеин, който стимулира продукцията на прогестерон. Долавя се в серума след имплантацията и
има максимални нива 10-12г.с.
- уринарни тестове – качествени;базират се на промяна в цвета според количеството на хормона. Надеждни, бързи и евтини
- серумни тестове – качествени и количествени; позитивират се седмица след концепцията. Надеждни са.
Апаратни методи за диагноза на бременността:
* УЗД – метод за диагноза и проследяване на бременността. В началото се установява гестационен сак и хорион, в
последствие – жълтъчно мехурче и ембрион. Чрез УЗД може да се определи наличието, срокът на бременността и нейната
локализация
* Магнитен резонанс – скъп метод , не намира приложение
* Рентген – използван е в миналото
Диагнозата на бременността се поставя въз основа на анамнезата, обективното акушерско изследване, лабораторни тестове за
бременност и ултразвуково изследване.
Съществуват методи за диагноза на предклинична и клинична бременност.
Диагноза на предклинична бременност се базира на изследване на hCG и повишение на базалната температура повече от 16
дни
Диагноза на клинична бременност:
- ранна – анамнеза, обективно гинекологично изследване, УЗД, тестове за бременност
- късна – акушерска палпация, аускултация на ДСЧ и УЗД
Диагноза на ранна бременност
1. Анамнеза
Обща анамнеза
* Паспортни данни:
- трите имена
- възраст - подсказва рискове
- ЕГН
- образование
- месторабота
- професия - вредности ( йонизираща радиация, вибрации и др.)
- местоживеене
- семейно положение
- лична карта
* Фамилна анамнеза – има ли в рода болни с хронични заболявания като: диабет, ревматизъм, сърдечно-съдови заболявания,
психични заболявания, деца с малформации, хромозомни аномалии, генетични аномалии, алкохолизъм и др.
*Случаи на многоплодна бременност в семейството / IVF
* Минали заболвания
- общи: счупвания на кости (особено тазови), рахит - деформация на таза, ендокринни заболявания, прекарани операции и
др., сърдечни заболявания, белодробни заболявания, ЦНС, операции,)
- гинекологични: данни за стерилитет, операции върху матката и маточните придатъци и др.
- прекарани заразни болести или скорошен контакт със заразно болен
* Настоящи заболявания: диабет, хипертония, хронично бъбречно заболяване, сърдечно-съдово заболяване, заболявания на
очите и промени в очните дъна и др.
* Вредни навици
Акушерска анамнеза
* Данни за менструалния цикъл:
- менархе
- как се е установила първата менструация
- продължителност на менструалния цикъл
- кръвозагуба и оплаквания, съпътстващи менструацията
- ПРМ
- определяне на ВТР
Късно менархе , болезнена, оскъдна менструация , насочват към хипоплазия на матката и овариална хипофункция, което е
опасно - бременността е рискова => аборт / преждевременно раждане
* Данни за протичането на предшестващи бременности:
- поредност на настоящата бременност
- аборти: общ брой, от тях по желание, по медицински показания, спонтанни, дата на последния аборт, усложнения след
абортите
- раждания: брой родени деца(живи, мъртви, недоносени); дата на последно раждане, данни за детето от посл.раждане,
оперативни намеси и усложнения при предшестващи раждания (SC, форцепс, екстракция на плацентата, ревизия на матката,
серклаж)
- интервал между предишното и настоящото раждане
* Данни за протичането на настоящата бременност:
- първо движение на плода
- отоци по крайниците и лицето
- вагинални кръвотечения, независимо от интензитета им
- продължителни периоди на повръщане
- промени в зрението
- главоболие
- оплаквания във връзка с уринирането
- полов живот
* Допълнителни данни
- приемала ли е лекарства по време на бременността – какви, кога, в какво количество
- правено ли е кръвопреливане – кога, защо
- дата на последното полово сношение
- правено ли е вагинално изследване – кога
- запазена ли е целостта на околоплодния мехур
- започнал ли е родовия процес – има ли и от кога , какви контракции
2. Обективно изследване
* Оглед на:
- глава и врат – форма на черепа; пигментация, отоци, окосмяване на лицето; състояние на зъбите; състояние на щитовидната
жлеза
- гръден кош – наличие на рахитични промени; форма на гърдите, състояние и пигментация на ареолата на гр. зърна; обриви и
др.
- корем – форма(респ. на матката); пигментация, стрии, окосмяване
- таз – форма, големина, наклон, видими аномалии; форма и големина на ромба на Михаелис
- долни крайници – отоци, окосмяване, варици, костни деформации
* Акушерски преглед:
- оглед на външните полови органи, перинеума, ануса
- изследване със спекулум
- бимануална палпация
+ Симптом на Хегар - размекване на матката, най-изразено в истмичната част - вагиналните и абдоминалните пръсти влизат в
контакт
+ Признак на Пискачек – 8-12 г.с подутина в областта на нидацията ( до 15-16 г.с.)
+ Симптом на Хектор – матката започва да се изправя и към 16 г.с
3. Имунологични тестове
* ЧХГ – тестове - свързване на свободния ЧХГ в урината с анти -ЧХГ- Гравиндекс, Планотест- след 3 г.с.
* ЧХГ в серум - до 7 г.с непрекъснато расте
4. Инструментално изследване
* УЗД- 5-6 г.с
* Акушерски монитор
Диагноза на въобръжаема бременност
Наблюдава се при жени около менопауза, с дългогодишен стерилитет и силно желание да забременеят
Симптоми:
* аменорея
* наедряване на гърдите, галакторея
* сутрешно гадене и повръщане
* усещат движения на плода - перисталтика
* обикновено казват, че са в към m.l. ІІІ - ІV
Диагноза
- малка матка;
- данни от УЗД
