Изх. №
Приложение № 4
Към чл. 15, ал. 3
До АПИ
( Администрация, управляваща пътя )
ЗАЯВЛЕНИЕ
за издаване на разрешително за движение на тежко или извънгабаритно
пътно превозно средство
Превозвач ……………………………. Дан.№ ………………………….
Адрес …………………………… Булстат ………………………….
Собственик на товара …………………………………………………………………………….
Адрес ……………………… , с настоящето
ДЕКЛАРИРАМ
Данни за превозното средство и товара, както следва:
Влекач.................................................../ марка / Ремарке / полуремарке /......................................../ марка /
I .Per. №.................................................................... 8.Рег.№...............................................................................................
2.Широчина......................................................./ м / 9. Широчина............................................................/ м /
3.Височина ......................................................./м/ 10. Височина ........................................................../м/
4.Дължина ........................................................./м/ 11. Дължина .........................................................../м/
5.Собствена маса............................................../т/ 12. Собствена маса................................................./т/
6.Маса баласт ..................................................../т/ 13. Брой на осите :предни оси.... бр.;задни оси... бр.
7.Брой на осите :предни оси.... бр.; задни оси....бр.
7а.Пневматично окачване:
да
нс
13а. Пневматично окачване:
дане
(вярното се отбелязва с X)
Товар............................................................/ вид на товара /
14.Широчина......................................................./ м /
15.Височина ......................................................../ м /
16.Дължина ........................................................./ м /
17.Собствена маса..................... ......................../т/
Общи данни за извънгабаритното или тежко пътно превозно средство:
18.Обща широчина................................................/ м / / мах. от т.2,т.9 и т.14 /
19.Обща височина.................................................lull мах. от т.З.т. 10 + т. 15 /
20.Обща дължина .........................................................../ м /
21 Обща маса.................................................................Ill/т.5 + 6 + т. 12 + т. 17 /
Схема на разположението на осите, с обозначаване на разстоянията между тях и съответното им натоварвоне:
: ?1 ден 3 дни ? ?5дни
Други данни:
Начален пункт....................................................... Краен пункт....................................................................
Съпровождащо лице...........................................................................................................................................................................
Месторабота.........................................................................Длъжност.............................................................................................
Декларирам, че съпровождащото лице отговаря на изискванията на чл.24 от Наредбата за движение на
извънгабаритни и тежки ППС.
Известно ми е , че за декларирани от мен неверни данни нося отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс.
/ подпис и печат/
Ръководител / Президент /.........................................................................................................................../ име и фамилия /
